Triage et bioéthique, critères d'admission en réanimation. Lignes directrices SSI

Triage, comment décider qui admettre en réanimation, quand les places sont insuffisantes ? Le 20/11/20, l'ISS (Istituto Superiore di Sanità) soumet les lignes directrices sur les critères à adopter à l'ère Covid-19 pour consultation publique.

L'exigence est de soustraire ce type de choix à tout éventuel préjugé ou privilège lié à l'ethnie, au sexe, à la richesse et à la profession, à la notoriété, aux amitiés et au patronage, etc. Le respect des critères partagés doit donc être soigneusement enregistré et contrôlé, bien que dans l'espoir qu'il ne soit pas nécessaire d'y recourir.

Triage, critères d'admission en réanimation. Directives SIAARTI 6.3.20/XNUMX/XNUMX

La société italienne d'Anesthésie Analgésie Réanimation et Réanimation (SIAARTI) avait publié le 6/3/20 les « Recommandations d'éthique clinique pour l'admission aux soins intensifs et leur suspension, dans des conditions exceptionnelles de déséquilibre entre les besoins et les ressources disponibles ». (1)

« Penser que ne pas choisirc'est mieux, car ainsi, on ne risque pas de juger quelle vie est plus digne qu'une autre de continuer à être vécue, c'est une profonde illusion ». Alfredo Zuppiroli, président de la Commission de bioéthique de la Région Toscane, avait ainsi commenté la nécessité d'appliquer et de documenter l'adoption de critères prédéterminés et objectifs. (2)

Dans plusieurs États américains, pendant ce temps, les personnes en situation de handicap sont a priori exclues de l'accès aux respirateurs pulmonaires, dans le respect de la Convention des Nations Unies relative aux droits des personnes handicapées (CNUDPH).

Triage pour les soins intensifs, les choix nécessaires

Les médecins opèrent, malgré eux, dans la limite des moyens opérationnels de santé. Malheureusement, ceux-ci ne coïncident pas avec les lits théoriques vantés par certains gouverneurs (par exemple Vincenzo De Luca en Campanie. Voir l'épisode 22/11/20 de l'émission Non è l’Arena de Massimo Giletti).

Il est clair qu'aucun médecin n'est dispensé du devoir de planifier et d'expliciter les parcours qui ont conduit au choix de ce qu'il convient ou non d'offrir en matière de ressources de soins. Comme le souligne Zuppiroli, « il est nécessaire de combiner des données biomédicales avec des données biographiques, car chaque choix de traitement n'est jamais seulement un fait de santé, mais aussi un fait existentiel ».

Critère clinique et facteur âge

Le Comité National de Bioéthique (CNB) indique « le critère clinique comme point de référence le plus approprié (…). La priorité doit être établie en évaluant, sur la base des indicateurs mentionnés, les patients pour lesquels le traitement peut raisonnablement être plus efficace, dans le sens d'assurer les meilleures chances de survie. En d'autres termes, il ne faut pas adopter un critère selon lequel le malade serait exclu parce qu'il appartient à une catégorie établie a priori ». (4)

Toutefois, Zuppiroli a déjà commenté, « après avoir procédé à toutes les évaluations possibles d'opportunité clinique, quel autre critère, si ce n'est précisément l'âge, entendu au sens le plus large d'espérance de vie en bonne santé, peut et doit être explicitement et documenté pris en considération face à deux patients cyniquement identiques mais avec la disponibilité d'une seule ressource de soins ? » (2)

Planification de la préparation, échec en Occident

L'ECDC (Centre européen de prévention et de contrôle des maladies) explique comment l'état de préparation (un concept large qui inclut, outre la « préparation », également la prévention, la préparation, la disponibilité, la planification, la préparation opérationnelle et la capacité d'intervention) est essentiel pour répondre efficacement aux épidémies et aux pandémies. (3)

Cependant, l'Occident a échoué, comme nous l'avons vu, dans l'abécédaire de la gestion des risques Covid-19, n'ayant pas réussi à :

- la prévention et la planification de la gestion d'une zoonose épidémique entièrement prévisible,

- la gestion et de crise sociale, d'autant plus critique dans les pays où les dépenses publiques de santé ont souffert de coupes systématiques et drastiques,

- les rapports. La responsabilité ne peut ignorer la publication des données sur lesquelles se fondent les décisions publiques. Nous renouvelons donc l'invitation à signer la pétition #datiBeneComune.

USA, handicapés a priori exclus des soins intensifs

De mal en pis, l'accès aux soins intensifs aux États-Unis est souvent refusé a priori aux personnes handicapées, aux troubles mentaux et aux maladies neurologiques (par exemple l'amyotrophie spinale, SMA). D'un état à l'autre, les personnes âgées non autonomes et/ou dialysées et/ou cardiaques sévères sont exclues de l'hospitalisation aux urgences et de l'utilisation des ventilateurs pulmonaires. (5)

Les organisations pour la protection des personnes en situation de handicap ont lancé un appel au Parlement américain et au gouvernement fédéral, pour obtenir l'affirmation d'un principe directeur à appliquer dans tous les États, administrations locales et hôpitaux de la première puissance mondiale. Les critères de rationnement médical ne doivent pas discriminer les personnes handicapées dans l'accès aux soins, comme le prescrit la Convention des Nations Unies pour la protection de leurs droits (6,7).

Handicap et droit aux soins

La Convention des Nations Unies relative aux droits des personnes handicapées (CNUDPH) engage les États à assurer et à promouvoir la pleine réalisation de tous les droits de l'homme et libertés fondamentales pour toutes les personnes handicapées, sans discrimination d'aucune sorte. (7). Une étude récente (Chen et al., 7) démontre également comment la Convention est largement désappliquée précisément à l'occasion de la pandémie de Covid-2020, aux USA comme en Belgique et en Australie. (19)

Triage, Covid-19 et droits de l'homme : la position de l'ONU

Le haut-commissairedes droits de l'homme aux Nations unies (ONU) s'est quant à lui déjà exprimé sur les critères d'admission au triage, le 20/4/20. Il se réfère aux mêmes principes de bioéthique appliqués en Italie, ici le texte des lignes directrices, et souligne l'inadmissibilité de la discrimination liée à l'âge, au sexe, à la position sociale ou ethnique, au handicap, conformément aux directives partagées en Italie.

« Le seul paramètre de choix, est donc l'application correcte du triage, dans le respect de chaque vie humaine, sur la base des critères d'adéquation clinique et de proportionnalité des traitements.

Tout autre critère de sélection, tels que l'âge, le sexe, l'appartenance sociale ou ethnique, le handicap, est éthiquement inacceptable, car elle mettrait en œuvre un classement des vies seulement apparemment plus ou moins dignes d'être vécues, constituant une violation inacceptable des droits de l'homme ». (9)

Dario Dongo

Notes

(1) SIAARTI. Recommandations d'éthique clinique pour l'admission aux soins intensifs et leur suspension, dans des conditions exceptionnelles de déséquilibre entre les besoins et les ressources disponibles. 6.3.20 http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato2675063.pdf
(2) Alfredo Zuppiroli (cardiologue, président de la Commission régionale de bioéthique et collaborateur de l'Agence régionale de santé, Région Toscane). L’insostenibile peso di scegliere . Santé internationale, 6.5.20/XNUMX/XNUMX https://www.saluteinternazionale.info/2020/05/linsostenibile-peso-di-scegliere/
(3) ECDC : Préparation à la COVID-19
(4) Comité National de Bioéthique. Covid 19: la decisione clinica in condizioni di carenza di risorse e il criterio del triage in emergenza pandemica. 8.4.20/XNUMX/XNUMX
(5) Quelques exemples :
- Groupe de travail de l'État de New York sur la vie et la loi, Département de la santé de l'État de New York. Directives d'attribution des ventilateurs, https://www.health.ny.gov/regulations/task_force/reports_publications/docs/ventilator_guidelines.pdf
- Département de la santé du Minnesota. Health Care Considerations – Crisis Standards of Care », https://www.health.state.mn.us/communities/ep/surge/crisis/hospital.html
- Association médicale de l'Oregon. Oregon Crisis Care Guidance: Providing a Framework for Crisis Healthcare », https://www.theoma.org/CrisisCare
- Collège américain des médecins thoraciques. Too Many Patients… A Framework to Guide Statewide Allocation of Scarce Mechanical Ventilation During Disasters », https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.09.025
(6) Quelques exemples :
- Association américaine des personnes handicapées. Lettre aux chefs de groupe du Sénat américain, 18.3.20/2020/03, https://www.aapd.com/wp-content/uploads/19/XNUMX/COVID-XNUMX-Response-Package.pdf
- Droits des personnes handicapées Washington. Lettre au directeur des droits civils du département américain de la santé et des soins humains. 23.3.20 https://aboutblaw.com/PFb
- trois associations (Disability Rights Washington, Self-Advocates in Leadership, The Arc of the United States) ont poursuivi l'Etat de Washington
(7) ONU. Convention relative aux droits des personnes handicapées (CDPH), https://www.un.org/development/desa/disabilities/convention-on-the-rights-of-persons-with-disabilities.html
(8) Chen, B., McNamara, DM (2020). Discrimination liée au handicap, rationnement médical et COVID-19. ABR 12, 511–518. https://doi.org/10.1007/s41649-020-00147-
(9) Haut-Commissariat des Nations Unies aux droits de l'homme (2020). COVID-19 et les droits des personnes handicapées : conseils. HCDH. 29.4.20, https://www.ohchr.org/Documents/Issues/Disability/COVID-19_and_The_Rights_of_Persons_with_Disabilities.pdf