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您是否想帮助我们收集必要的信息，以确认残疾人在轮椅、防褥疮枕头、其他用于残疾人和/或病人的医疗或技术辅助设备发生故障时获得及时援助的权利？

然后通过填写以下表格分享您的经验。

1) 我是谁 *

已禁用
照顾者（例如家庭成员、朋友、私人助理、社会工作者）
医生, 物理治疗师, 职业治疗师, 护士, 社工
更多

1) 指定...

1) 指定

2) 我在哪些援助上遇到了问题？ *

手动轮椅
电动轮椅
轮椅代步车
防褥疮枕
沃克
更多

2) 其他 -> 规范

3) 有问题的援助是： *

ASL 规定的
私下购买

3) 由 ASL 规定 -> 哪一个

3) 私下购买 -> 由谁购买

4) 援助物的识别 *

制造和型号...
生产商名称 ...
供应商名称（例如医疗保健、商店、电子商务）...

5) 故障或故障是： *

使无法使用辅助工具
使使用辅助工具变得困难
更多

故障的简要描述

6) 故障或故障已经发生 *

a) 在保修期内（交货后 2 年，或在特定合同条款的情况下更久）
b) 保证期满后

7) 我是否报告了故障？ *

（如果是，请选中此框）
给 ASL/供应商（打勾）
通过电话/书面形式（例如短信、Whatsapp、Messenger、电子邮件、信件

通过电话/书面形式（例如短信、Whatsapp、Messenger、电子邮件、信件

验证失败后多少天？

立即
一周以内
一个月内
后

8) 我问了什么？ *

更换
修复

紧急援助

（如果是，请选中此框）

9) 我得到了哪些帮助？ *

立即更换/维修
立即提供更换辅助设备，等待更换/维修
一周内/一个月内/之后的延迟援助（勾选并指定之后...）
响应后没有提供援助
没有反馈

注意事项

10) 事实是什么时候发生的？

11) 我对收到的服务总体满意吗？ *

（如果是，请选中此框）

如果不是，为什么

注意事项

名 *

名

姓

电邮 *

GDPR协议 *

我同意我的这些信息将被发送

Se

平等的Onlus，
非盈利机构
通过 dei Grottoni 67/16
00149罗马
科迪斯（Codice）Fiscale 96411760588

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