SARS-CoV-2. Il primo focolaio, dall’alba al tramonto

Il 31.12.19 la Commissione Sanitaria Municipale di Wuhan (Cina) ha segnalato al China Country Office di WHO (World Health Organization) 44 casi di polmonite ad eziologia ignota nella capitale della Provincia di Hubei. (1)

Il 7.1.20 il CDC (Center for Disease Control and Prevention) della Repubblica Popolare Cinese ha riferito a WHO l’identificazione della causa delle polmoniti in un nuovo coronavirus (2019-nCoV).

Il 9.1.20 le autorità cinesi hanno reso pubblica la sequenza genomica del virus. Nei giorni immediatamente successivi sono pervenute notizie di casi positivi ai test di laboratorio in Thailandia, Giappone, Corea del Sud. Oltreché in altre Province della Cina. (1)

Il 30.1.20 l’OMS ha dichiarato un’emergenza internazionale di salute pubblica (Public Health Emergency of International Concern). L’11.2.20 ha attribuito al virus il nome Covid-19. L’11.3.20 ha dichiarato la pandemia.

Il 18.3.20 le autorità cinesi hanno dichiarato l’assenza di nuovi casi di contagio a Wuhan. (2)

Wuhan. Il miracolo di un modello

‘Contenere le infezioni respiratorie è particolarmente difficile quando esse si caratterizzino per la trasmissione asintomatica o con sintomi lievi, cioè prima della manifestazione della malattia.’ (3)

Il 23.3.20 la rivista Science ha pubblicato lo studio di un gruppo internazionale di ricercatori, dalle Università di Oxford, Harvard, Boston, Southampton, Londra, Parigi, Torino, Pechino. (3)

‘Il governo cinese ha adottato le misure di prevenzione e controllo più complete, approfondite e rigorose al più presto possibile, che si sono dimostrate altamente efficaci nella fase attuale’. (3)

Sempre il 25.3.20 The Lancet ha pubblicato una ricerca – elaborata dal Centre for the Mathematical Modelling of Infectious Diseases COVID-19 Working Group – che a sua volta esamina il modello Wuhan e ne conferma la straordinaria efficacia nel proteggere la salute pubblica. (4)

La Grande Muraglia contro il virus

Il governo cinese ha affrontato il focolaio erigendo subito una grande muraglia attorno al suo epicentro – una metropoli con 11 milioni di abitanti – che è stata letteralmente bombardata di forniture medicali e personale sanitario:

– l’ordine #StayAtHome, #RestiamoaCasa, ha ridotto in misura drastica ogni spostamento. Controlli d’identità all’ingresso degli edifici residenziali, chiusura di scuole e luoghi di lavoro, sospensione dei trasporti pubblici interni e da/verso il resto della PRC (People’s Republic of China),

– 154 squadre mediche con 1.700 operatori, in arrivo da diverse Province, erano già operative negli ospedali della capitale di Hubei. Lo stato di emergenza di livello 1 (massima allerta), il 29.1.20, in 31 Province e 44 Prefetture del Paese. (4)

Modelli matematici

Ulteriori studi in attesa di peer-review (cioè di revisione paritaria, da parte di esperti nello stesso ambito scientifico) hanno valutato il modello Wuhan utilizzando modelli matematici. Con l’obiettivo di valutare la sua efficacia rispetto alle alternative (solo ipotetiche e astratte) di diversi approcci. (5, 6)

I ricercatori hanno calcolato i diversi scenari che si sarebbero potuti realizzare se il governo cinese avesse deciso un intervento progressivo o di non-intervento. Considerando lo scenario iniziale, il contesto metropolitano e la sua demografica, la trasmissibilità di Covid-19 da persona a persona e per contatto.

I modelli matematici hanno a loro volta confermato come gli interventi non farmaceutici basati sul distanziamento sociale prolungato abbiano potuto consentire di ridurre in misura significativa la curva e il picco epidemico di COVID-19. Con il risultato di allentare la pressione già acuta sul sistema sanitario e salvare migliaia di vite umane.

Il caso di Singapore

L’efficacia degli interventi basati su un allontanamento sociale drastico e prolungato – nel contrasto iniziale della diffusione di entrambi i virus SARS e COVID-19 – è stata poi dimostrata in uno studio condotto a Singapore. (7) Tale studio, pubblicato su The Lancet Infectious Diseases, è altresì degno di nota in considerazione di due aspetti:

– densità abitativa straordinaria. 7.953 abitanti/km2 a Singapore, a fronte dei 205 ab./km2 dell’Italia (World Bank. V. nota 8),

– successo di Singapore nel mitigare efficacemente la propagazione di entrambi i virus nella comunità.

La complessità del sistema adottato, in questo studio come nei precedenti su Wuhan, non consente di valutare l’impatto isolato di ciascuna delle singole misure di contenimento. Nondimeno, le conclusioni appaiono solide. La combinazione di quarantena, chiusura delle scuole e dei luoghi di lavoro è risultata efficace in un contesto a rischio potenziale elevato.

Questo sistema, secondo i ricercatori, ha consentito di numero medio di infezioni in misura del 99,3% rispetto allo scenario alternativo ipotetico di base (nessun intervento). Si è così impedita la trasmissione di casi sintomatici e asintomatici, comprimendo l’epidemia e allontanando il c.d. picco.

Conclusioni provvisorie

COVID-19 è una grave malattia respiratoria tuttora priva di terapie e vaccini efficaci. Il suo impatto sui sistemi sanitari è eccezionalmente gravoso, come l’attualità della pandemia sta dimostrando. L’applicazione di severe misure di controllo sociale (allontanamento sociale e distanze di sicurezza) sembra essere l’unica strategia effettivamente idonea a contenere la diffusione della malattia.

È altresì necessario predisporre un sistema di rilevamento precoce, di segnalazione e di reazione rapida per prevenire in futuro la diffusione di nuove malattie infettive. Nelle fasi iniziali, infatti, il numero degli individui che hanno contratto il virus può venire pericolosamente sottostimato a causa di trasmissioni asintomatiche, insufficiente sensibilizzazione e ritardi nelle diagnosi. (9)

La strategia adottata dalla Cina, rivelatasi in grado di appiattire la curva di rapida ascesa dei casi di nuovi contagi, dovrebbe venire considerata dalla comunità internazionale. I grandi dati hanno giocato e continueranno a giocare un ruolo importante nella gestione della salute pubblica. (6)

Approccio sistemico

Gli interventi non farmacologici più drastici e perciò efficaci hanno un impatto inevitabilmente drammatico, in termini di riduzione del reddito e perdita dei posti di lavoro, che richiedono immediati sostegni di liquidità per difendere le capacità produttive e le economie altrimenti costrette a recessioni profonde. Laddove manchi il sostegno di un’economia superiore (come avviene in Cina) o di sistemi solidaristici internazionali sono indispensabili politiche finanziarie espansive di enorme portata, per evitare il tracollo della società.

Un esempio di diagramma a circuito causale (Causal Loop Diagram) illustra alcuni dei componenti che interagiscono nella società, in risposta alla minaccia di COVID-19. (V. nota 10)

Un approccio sistemico può aiutare i responsabili politici a guardare oltre la catena dell’infezione. Per comprendere meglio le molteplici implicazioni di decisioni e (in)azioni, a fronte di situazioni estremamente complesse che coinvolgono molti fattori interconnessi. I diagrammi a circuito causale (Causal Loop Diagram, CLD, v. immagine) sono strumenti utili a identificare le connessioni causali tra i vari elementi di un sistema e prevedere come i cambiamenti in un elemento si sovrappongono ai cambiamenti negli altri e tornano a se stesso, tramite circuiti di feedback che potenzialmente influenzano lo stato dell’intero sistema. (10)

Dario Dongo e Martina Novelli

Note

(1) WHO. Novel Coronavirus (2019-nCoV) – Situation Report 1, 21.1.20, https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200121-sitrep-1-2019-ncov.pdf?sfvrsn=20a99c10_4

(2) Huaxia. China’s Wuhan reports zero increase in novel coronavirus infections. Xinhua, 19.3.20, http://www.xinhuanet.com/english/2020-03/19/c_138894828.htm

(3) Moritz U. G. Kraemer, Chia-Hung Yang, et al. (2020). The effect of human mobility and control measures on the COVID-19 epidemic in China. doi: 10.1126/science.abb4218

(4) Prem K, Liu Y, Russell TW, et al. (2020). The effect of control strategies to reduce social mixing on outcomes of the COVID-19 epidemic in Wuhan, China: a modelling study. Lancet Public Health. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(20)30073-6

(5) Guopeng Zhou, Chunhua Chi. A model simulation study on effects of intervention measures in Wuhan COVID-19 epidemic. MedRxiv (pre-pubblicazione in attesa di peer-review), Feb. 2020 https://doi.org/10.1101/2020.02.14.20023168

(6) Yuan Zheming, Chen Yuan. A simple model to assess Wuhan lock-down effect and region efforts during COVID-19 epidemic in China Mainland. MedRxiv, Mar 2020 (pre-pubblicazione in attesa di peer-review), https://doi.org/10.1101/2020.02.29.20029561

(7) Koo JR, Cook AR, Park M, et al. Interventions to mitigate early spread of COVID-19 in Singapore: a modelling study. Lancet Infect Dis, 23.3.2020. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30162-6. Citato in: Joseph A Lewnard, Nathan C Lo, Scientific and ethical basis for social-distancing interventions against COVID-19. Lancet Infect Dis, 23.3.2020  https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30190-0

(8) World Bank. Population density (people per sq. km of land area), 2018. https://data.worldbank.org/indicator/en.pop.dnst

(9) Yan Niu Fujie Xu, Deciphering the power of isolation in controlling COVID-19 Outbreaks. The Lancet Mar 2020, https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30085-1  

(10) Bradley, Declan Terence et al. (2020). A systems approach to preventing and responding to COVID-19. EClinicalMedicine, Volume 0, Issue 0, 100325. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100325

L'articolo Covid-19 e distanziamento sociale, l’efficacia del modello Wuhan proviene da Égalité.

La lezione cinese sulla sanità pubblica, a ben vedere, va oltre la brillante gestione di un’emergenza in metropoli e province ad alta densità abitativa. Riguarda invece gli straordinari investimenti pubblici per garantire la Universal Health Coverage (UHC). Vale a dire la copertura sanitaria universale, in un Paese che ospita quasi 1,5 miliardi di persone. (1) E una politica, sui farmaci e le cure, che apporterà sicuro beneficio al sistema sanitario globale.

Copertura sanitaria universale, la lezione cinese

Il governo cinese – l’unico capace a programmare politiche di lungo corso – ha stabilito l’impegno di migliorare efficacia, efficienza e accessibilità del servizio sanitario pubblico. Gli investimenti in sanità pubblica sono quadruplicati, tra il 2008 e il 2017, fino a raggiungere € 197,4 miliardi. Con un tasso di crescita annua pari al 150% rispetto al PIL (+12,2% vs. +8,1%). La quota di PIL destinata alla sanità è così salita, dal 4,5% (2008) al 6,4% (2017).

‘Ensure healthy lives and promote wellbeing for all at all ages’ (SDG 3).

I finanziamenti degli ospedali pubblici, raddoppiati negli ultimi cinque anni, ammontano ora a € 34,3 miliardi/anno. Con l’obiettivo di raddoppiarne le capacità, entro il 2030, per un valore complessivo atteso in € 2,1 mila miliardi. Il tasso di ospedalizzazione è salito dal 7,4% del 2010 al 13,5% del 2016, senza registrare differenze di rilievo legate ai redditi della popolazione. Sono così diminuite in maniera significativa sia le rinunce alle cure ospedaliere, sia le differenze tra provincie in termini di mortalità materna (con riduzione spiccata nelle aree più povere.

L’impegno pubblico per finanziare la copertura sanitaria universale ha comportato una radicale modifica della composizione della spesa sanitaria complessiva. La sua copertura è attualmente garantita in primis da assicurazione pubblica (42%) e spesa sanitaria pubblica (30%). Con una drastica diminuzione della componente di spesa a carico dei cittadini (dal 50 al 28% tra il 2008 e il 2017), in corso di ulteriore riduzione. (2)

Prezzi dei farmaci

Il raggiungimento degli obiettivi ha richiesto e tuttora comporta investimenti straordinari in infrastrutture, tecnologia, risorse umane e professionali. Ma il governo cinese è altresì intervenuto sul controllo dei costi dei farmaci, imponendo a Big Pharma una drastica riduzione dei loro prezzi per garantire il loro accesso alla più ampia popolazione del pianeta. Grazie a questa politica – che si traduce anche in un’economia di scala senza pari, in una logica win-win – gli stessi farmaci costano ora in Cina meno della metà rispetto agli USA.

Alcuni esempi (fonte Drugs.com):

– Entecavir (farmaco usato per il trattamento dell’epatite B), 0.5mg, 28 compresse. Prezzo in USA CNY 83,16 (10,81 €), prezzo in Cina CNY 17,36 (2,26 €),

– Atorvastatin (per il trattamento dell’ipercolesterolemia), 20mg, 7 compresse. Prezzo in USA CNY 58 (7,54 €), prezzo in Cina CNY 6,6 (0,86 €).

L’impatto della Cina sul sistema sanitario globale

I prezzi dei farmaci generici sono più che dimezzati in Cina rispetto a quelli vigenti in USA (-52% in media), quelli di alcune case farmaceutiche (es. Pfizer, Roche, Merck) ridotti fino al 70% e a volte ancor più. Grazie a programmi governativi di acquisto collettivo. I colossi farmaceutici registrano nell’Impero di Mezzo un tasso di crescita e un volume complessivo delle vendite che non può venire trascurato. In un percorso di bilanciamento senza precedenti, che avrà sicuro impatto sul mercato globale.

Pechino ha inoltre rinnovato il suo sistema di approvazione dei nuovi farmaci, ora più rapido che in molti altri Paesi. Attraendo, tra l’altro, nuovi finanziamenti in capitale di rischio – quadruplicati negli ultimi 4 anni, fino a raggiungere € 15,9 miliardi – a favore di start-up nel settore delle biotecnologie (fonte ChinaBio LLC). Ai farmaci a prezzi equi si aggiungono quindi gli investimenti (privati, oltreché pubblici) nella ricerca.

‘La posta in gioco non è solo il benessere di milioni di cinesi, ma il futuro del settore sanitario globale. La Cina ha puntato gli occhi sulla creazione di un sistema sanitario del Santo Graal che soddisfi le esigenze dei pazienti e controlli i costi, incoraggiando al contempo la ricerca all’avanguardia – e il mondo sta guardando.’ (3)

Dario Dongo

Note

(1) E sarà infatti la Cina il primo, forse l’unico dei 194 Stati membri WHO (World Health Organization, o OMS, Organizzazione Mondiale della Sanità) a raggiungere l’Obiettivo di Sviluppo Sostenibile n. 3, in Agenda ONU 2030. Una breve sintesi dei Sustainable Development Goals (SDGs) in Agenda ONU 2030 su https://www.egalite.org/category/sdgs/.

In merito allo SDG 3, si veda https://sustainabledevelopment.un.org/sdg3

(2) Per approfondimenti si veda Gavino Maciocco. Cina: 10 e 70. Salute internazionale, 16.10.19,

(3) Dong Lyu, Rachel Chang e Adrian Leung. China Is Striving for the World’s Best, Cheapest Healthcare. Bloomberg News, 20.10.19

L'articolo Coronavirus e sanità pubblica, la lezione cinese proviene da Égalité.