Triage e bioetica, criteri di ammissione alla terapia intensiva. Linee guida ISS
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Triage, come decidere chi ammettere alla terapia intensiva, quando i posti risultino insufficienti? Il 20.11.20 l’ISS (Istituto Superiore di Sanità) sottopone a consultazione pubblica le linee guida sui criteri da adottare in era Covid-19.
L’esigenza è sottrarre questo tipo di scelte a ogni possibile pregiudizio o privilegio legato a etnia, sesso, censo e professione, notorietà, amicizie e clientelismi, etc. Il rispetto dei criteri condivisi deve perciò venire registrato e vigilato con scrupolo. Sia pure nella speranza che non sia necessario farvi ricorso.
Triage, criteri di ammissione alla terapia intensiva. Linee guida SIAARTI 6.3.20
La Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) aveva pubblicato il 6.3.20 le ‘Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili’. (1)
‘Pensare che ‘non scegliere’ sia meglio – perché così non si rischia di giudicare quale vita sia più degna di altre di continuare ad essere vissuta – è una profonda illusione’. Alfredo Zuppiroli, presidente della Commissione di Bioetica della Regione Toscana, aveva così commentato la necessità di applicare e documentare l’adozione di criteri predeterminati e obiettivi. (2)
In diversi Stati USA, intanto, le persone con disabilità vengono escluse a priori dall’accesso ai ventilatori polmonari. Con buona pace della UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD).
Triage per la terapia intensiva, le scelte necessarie
I medici operano, loro malgrado, entro i limiti delle risorse sanitarie operative. Le quali non coincidono, purtroppo, con i posti letto teorici decantati a vanvera da alcuni governatori (es. Vincenzo De Luca in Campania. Si veda la puntata 22.11.20 della trasmissione ‘Non è l’Arena’ di Massimo Giletti).
Chiarito ciò, nessun medico è esentato dal dovere di pianificare e rendere espliciti i percorsi che hanno portato a scegliere ciò che si deve o non si deve offrire in termini di risorse di cura. Come evidenzia Zuppiroli ‘è doveroso affiancare ai dati biomedici quelli biografici, perché ogni scelta di cura non è mai soltanto un fatto sanitario, ma anche esistenziale’.
Criterio clinico e fattore età
Il Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB) indica ‘il criterio clinico come il più adeguato punto di riferimento (…). La priorità andrebbe stabilita valutando, sulla base degli indicatori menzionati, i pazienti per cui ragionevolmente il trattamento può risultare maggiormente efficace, nel senso di garantire la maggiore possibilità di sopravvivenza. Non si deve cioè adottare un criterio, in base al quale la persona malata verrebbe esclusa perché appartenente a una categoria stabilita aprioristicamente’. (4)
E tuttavia, già commentava Zuppiroli – ‘dopo aver esperito ogni possibile valutazione di appropriatezza clinica – quale altro criterio, se non appunto l’età, intesa nel senso più ampio di speranza di vita in buona salute, può e deve essere esplicitamente e documentatamente preso in considerazione di fronte a due pazienti cinicamente identici ma con la disponibilità di una sola risorsa di cura?’. (2)
Preparedness planning, fallimento in Occidente
L’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) spiega come la preparedness – un concetto ampio che comprende, oltre alla ‘preparazione’, anche prevenzione, prontezza, disponibilità, pianificazione, predisposizione operativa e capacità d’intervento – sia essenziale per rispondere efficacemente a focolai e pandemie. (3)
L’Occidente ha però fallito, come si è visto, nell’ABC della gestione del rischio Covid-19. Essendo venuto meno a:
– prevenzione e pianificazione della gestione di una zoonosi epidemica del tutto prevedibile,
– gestione di epidemia e crisi sociale. Tanto più critica nei Paesi ove la spesa in sanità pubblica ha subito sistematici e drastici tagli,
– rendicontazione. La accountability non può prescindere dalla pubblicazione dei dati su cui si basano le decisioni pubbliche. Rinnoviamo perciò l’invito a sottoscrivere la petizione #datiBeneComune.
USA, disabili esclusi a priori dalle terapie intensive
Di male in peggio, gli accessi alla terapia intensiva in USA sono spesso negati a priori alle persone con disabilità, disturbi psichici e malattie neurologiche (es. come atrofia muscolare spinale, Sma). Da uno Stato all’altro, gli anziani non autosufficienti e/o i pazienti dializzati e/o quelli con gravi cardiopatie sono esclusi dai ricoveri in pronto soccorso e dall’uso dei ventilatori polmonari. (5)
Le organizzazioni di tutela delle persone con disabilità si sono appellate al Parlamento e al governo federale americano, per ottenere l’affermazione di un principio guida da applicare in tutti gli Stati, le Amministrazioni locali e gli ospedali della prima potenza mondiale. I criteri di medical rationing non devono discriminare i disabili nell’accesso alle cure, come prescritto dalla Convenzione ONU per la tutela dei loro diritti (6,7).
Disabilità e diritto alle cure
La Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità (CRPD) impegna gli Stati ad assicurare e promuovere la piena realizzazione di tutti i diritti umani e delle libertà fondamentali per tutte le persone con disabilità, senza discriminazioni di sorta. (7). Un recente studio (Chen et al., 2020) dimostra peraltro come la Convenzione venga ampiamente disapplicata proprio in occasione della pandemia Covid-19, in USA come in Belgio e in Australia. (8)
Triage, Covid-19 e diritti umani. La posizione ONU
L’Alto Commissario per i Diritti Umani presso le Nazioni Unite (ONU) si è a sua volta già espresso in merito ai criteri di ammissione al triage, il 20.4.20. Facendo richiamo agli stessi principi di bioetica applicati in Italia – qui il testo delle linee guide – ed evidenziando l’inammissibilità di discriminazioni legate a età, gender, posizione sociale o appartenenza etnica, disabilità. In linea con gli orientamenti condivisi in Italia.
‘The only parameter of choice, therefore, is the correct application of triage, respecting every human life, based on the criteria of clinical appropriateness and proportionality of the treatments.
Any other selection criteria, such as age, gender, social or ethnic affiliation, disability, is ethically unacceptable, as it would implement a ranking of lives only apparently more or less worthy of being lived, constituting an unacceptable violation of human rights’. (9)
Dario Dongo
Note
(1) SIAARTI. Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili. 6.3.20, http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato2675063.pdf
(2) Alfredo Zuppiroli (cardiologo, presidente della Commissione Regionale di Bioetica e collaboratore dell’Agenzia Regionale di Sanità, Regione Toscana). L’insostenibile peso di scegliere. Salute internazionale, 6.5.20 https://www.saluteinternazionale.info/2020/05/linsostenibile-peso-di-scegliere/
(3) ECDC: Preparedness for COVID-19
(4) Comitato Nazionale per la Bioetica. Covid 19: la decisione clinica in condizioni di carenza di risorse e il criterio del “triage in emergenza pandemica’. 8.4.20
(5) Alcuni esempi:
– New York State Task Force on Life & the Law, New York State Department of Health. Ventilator allocation guidelines, https://www.health.ny.gov/regulations/task_force/reports_publications/docs/ventilator_guidelines.pdf
– Minnesota Department of Health. ‘Health Care Considerations – Crisis Standards of Care’, https://www.health.state.mn.us/communities/ep/surge/crisis/hospital.html
– Oregon Medical Association. ‘Oregon Crisis Care Guidance: Providing a Framework for Crisis Healthcare’, https://www.theoma.org/CrisisCare
– American College of Chest Physicians. ‘Too Many Patients… A Framework to Guide Statewide Allocation of Scarce Mechanical Ventilation During Disasters’, https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.09.025
(6) Alcuni esempi:
– American Association of People with Disabilities. Lettera ai capigruppo del Senato USA, 18.3.20, https://www.aapd.com/wp-content/uploads/2020/03/COVID-19-Response-Package.pdf
– Disability Rights Washington. Lettera al direttore per i diritti civili presso lo US Department of Health and Human Care. 23.3.20, https://aboutblaw.com/PFb
– tre associazioni (Disability Rights Washington, Self-Advocates in Leadership, The Arc of the United States) hanno fatto causa allo Stato di Washington
(7) ONU. Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD), https://www.un.org/development/desa/disabilities/convention-on-the-rights-of-persons-with-disabilities.html
(8) Chen, B., McNamara, D.M. (2020). Disability Discrimination, Medical Rationing and COVID-19. ABR 12, 511–518. https://doi.org/10.1007/s41649-020-00147-
(9) UN Office of the High Commissioner for Human Rights (2020). COVID-19 and the rights of persons with disabilities: Guidance. OHCHR. 29.4.20, https://www.ohchr.org/Documents/Issues/Disability/COVID-19_and_The_Rights_of_Persons_with_Disabilities.pdf
Dario Dongo, avvocato e giornalista, PhD in diritto alimentare internazionale, fondatore di WIISE (FARE - GIFT – Food Times) ed Égalité.
